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martes, 20 de enero de 2015

DOLOR EN EL NIÑO

              Los dolores durante el crecimiento son procesos de causa desconocida que
ocurren entre un 15% y un 30% de los dolores más comunes de la niñez, siendo los dolores

de cabeza, los dolores abdominales y de la pierna, en este orden los mas frecuentes.
 

El dolor en la pierna ocurre característicamente
por la noche, y su localización exacta no es muy precisa, la duración
es amplia, y no produce una cojera evidente o molestias excesivas. La
resolución espontánea se produce, sin secuelas, en algunos años.
Debido a que el dolor de la pierna es tan difuso e indefinible, el diagnóstico
diferencial incluye la mayoría de los trastornos dolorosos de la niñez neoplásicos como la
leucemia, los tumores oseos y de partes blandas, por lo general asociados a otros síntomas, los problemas hematológicos
 
como la anemia de células falciformes, las infecciones como la osteomielitis subagudas, y diversos procesos muy pocos
 
frecuentes o raros.
El diagnostico de los dolores en el crecimiento debe hacerse por exclusión,,
basados en la historia médica y el examen físico principalmente. Raramente
es necesario realizar un estudio analítico de laboratorio (Hemograma y
bioquímica) o un estudio radiológico, por ese sentido debe explicarse bien al representante para no indicar estudios
 
innecesarios solo para disminuir la ansiedad de los mismos.
 
 
 
Los dolores de pierna o los dolores del crecimento son un malestar idiopatico
benigno de las extremidades, que ocurre más comun en niñas, generalmente suceden de noche,

no producen incapacidad funcional ni signos objetivos y se resuelven espontáneamente sin ningún
efecto secundario. Esta situación no afecta la forma de andar o a la salud en general. Algunas teorías relacionan el dolor nocturno con una mayor velocidad de crecimiento durante la noche por cambios hormonales lo cual ejerce a nivel muscular presión constante sobre las estructuras blandas , siendo mas predominantes en la rodilla por la proximidad de los nucleos mas funcionantes del cuerpo humano en femur y tibia.
 
 
Debe prestarse especial atención al dolor focalizado en algún punto en especifico, asociado a aumento de volumen o deformidad, cuando el aumento de la intensidad del dolor es rápido y lleva  a la incapacidad. en esos casos esta justificado la realización de estudios. es importante entender que algunas desalineación como pie plano, torsión tibial o genu valgu producen dolor por sobrecarga muscular y capsulos-tendinosas, en aquellos casos deberán debidamente ser resueltas o tratadas.
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 

domingo, 5 de mayo de 2013

CORRECCION DE DEFORMIDADES CON TUTOR DE ILIZAROV

CORRECION DE DEFORMIDADES CON TUTOR DE ILIZAROV

Las patologías osteomusculares en ortopedia infantil representan uno de los grandes problemas quirúrgicos sobre los cuales se han descrito innumerables procedimientos, sin poder a través de los años, establecerse un Gold estándar para su tratamiento y corrección. La complejidad de esta patología nos hace pensar que aún queda mucho por estudiar y describir con respecto a estas entidades.
La cantidad de procedimientos quirúrgicos realizados anualmente, con altos costos económicos y la morbilidad creciente de pacientes cada vez más jóvenes con patologías como fracturas, deformidades angulares y deformidades congénitas en los miembros inferiores son un verdadero problema de salud pública.

CORRECCION DE VALGO FEMORAL DISTAL CON TUTOR DE ILIZAROV

El método de fijación externa multiplanar de Ilizarov se presenta como alternativa de tratamiento en la corrección de deformidades en ortopedia infantil desde hace varios años, existiendo en la bibliografía mundial una cantidad importante publicaciones que respaldan la efectividad de este método.

CORRECCION DE COXA VARA DEL DESARROLLO CON TUTOR EXTERNO


El método de fijación externa de Ilizarov consiste en la colocación intraosea de clavos o pines que se interconectan con sistemas externos de aros a la vez que estos se unen con barras roscadas dispuestas en diferentes planos conformando una estructura multiplanar con movilidad deacuerdo a los requerimientos del cirujano,  dicho procedimiento es minimamente invasivo por el hecho de no necesitar para su aplicación de grandes abordajes.  La versatilidad del sistema permite que aun en el postoperatorio se pueda realizar corrección ósea progresiva milimétrica con el uso de las barras roscadas.  

CORRECCION DE PIE EQUINO VARO TERATOLOGICO CON TUTOR ILIZAROV

Resultado post operatorio


            La gran versatilidad que el sistema multiplanar de Ilizarov ofrece en el tratamiento de deformidades hace de este la mejor alternativa a la hora de tomar una decision quirurgica para correguir una deformidad.   El realizar una correccion puede ser un gran reto para el cirujano ortopedista, el exito de la misma dependera de una buena planificacion preoperatoria;" solo se logra un buen tratamiento si el diagnostico esta bien realizado". En miembros inferiores la radiologia panoramica es fundamental para detectar a traves del test de alineacion y orientacion el lugar exacto donde se encuentra la deformidad (CORA), y sobre este punto establecer el sistema o montaje a colocar , tomar las consideraciones al respecto de la osteotomia, la cual en la mayoria de los casos se realiza percutanea permitiendo un periodo de consolidacion mas corto.


OSTEOTOMIA TRIPLANAR EN EN TRATAMIENTO DEL DESPLAZAMIENTO EPIFISIARIO FEMORAL PROXIMAL CON TUTOR EXTERNO DE ILIZAROV
      Las aplicaciones en diversas patologias : correccion de deformidades angulares ( varo o valgo de rosillas), fracturas, deformidades angulares dela cadera( coxa vara del desarrollo ,desplazamiento epifisiario proximal), contracturas de flexion de la rodilla,pie equino varo, discrepancias de longitud(alargamiento oseo) y muchos otras. Siguiendo los principios de osteogenesis por distraccion es prosible realizar alargamiento oseo a velocidad de 1mm por dia asi mismo realizar estiramiento sostenido de partes blandas sin complicaciones ala misma velocidad sin la necesidad de grandes abordajes.



lunes, 11 de marzo de 2013

BOTAS OSTOPEDICAS :UN PROBLEMA DE SALUD PUBLICA

BOTAS ORTOPEDICAS: UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA

Muchas son las razones por las cuales hoy en día debemos considerar el uso de las botas y aparatos ortopédicos como un problema de salud publica, durante muchos años nuestra población a sido sometida al engaño inescrupuloso, a la tortura injustificada y al perjuicio físico por el uso sin fundamento alguno de los ya mencionados, quienes aun se atreven bajo una bata blanca a prescribir de ellos tan solo demuestran la falta de manejo de lo que denominaremos variaciones normales del desarrollo de los miembros inferiores. Entiéndase como variantes: genu varo, genu valgo, torsión tibial interna, ante versión femoral y pie plano, parte del desarrollo del ser humano y que no ameritan tratamiento alguno ante ciertas edades biológicas.

En 1975 los doctores Salennius y Vanka al estudiar a 1480 niños sanos demostraron que durante el desarrollo normal de los miembros inferiores deben existir variaciones angulares (genu varo-genu valgo) por etapa de edad y que estas deben seguir su curso espontáneo. Del buen entendimiento del concepto aplicado por el ortopedista parte el primer concepto contra el uso de los calzados ortopédicos.

“LAS VARIANTES NORMALES DEL DESARROLLO NO REQUIEREN NI MERECEN TRATAMIENTO ALGUNO YA QUE FORMAN PARTE DEL DESARROLLO NORMAL DE LOS MIEMBROS INFERIORES”


Con verguenza aun se observan imagenes como esta en  la practica traumatologica

El Dr. Lynn Sthaely ortopedista norteamericano y tal vez uno de los hombres que mas ha escrito sobre esta materia, logro demostrar a través de sus estudios que los problemas torsiónales ( torsión tibial-anteversión femoral) desde la vida intrauterina se debe progresivamente cursar hacia una desrotacion espontánea por tal motivo al nacer el fémur presenta 60 grados de rotación interna sobre su propio eje , al llegar al fin de la  adolescencia el valor normal es de 15grados, similar en el caso de la tibia.


“EL CURSO NORMAL DE LOS MIEMBROS INFERIORES ES HACIA LA ROTACION EXTERNA PROGRESIVA ESPONTANEA”


Algunos investigadores británicos en una excursión al África notaron que los pies descalzos de los niños presentaban en su mayoría un arco plantar bien pronunciado; al volver a su país realizaron comparaciones con los niños de una prestigiosa academia, evidenciando que en un altísimo porcentaje presentaban pies planos. Al analizar las causas de estas diferencias notaron que el uso de zapato rígido como parte del uniforme producía falta de estimulo muscular con la consecuente falta de formación del arco plantar, caso contrario a los niños africanos estimulados por el andar sin calzado.

“EL DESARROLLO DEL ARCO PLANTAR DEPENDE EN GRAN PARTE DEL ESTIMULO DE LOS MUSCULOS PLANTARES Y SURALES”


De estos tres aportes científicos de mas de 50 años de vigencia, podemos concluir que el uso de aparatos tipo gomas, twister, plantillas y botas ortopédicas NO cumplen función correctora. Más pudiésemos enumerar las consecuencias PERJUDICIALES al uso de las mismas:

1.      Tal vez la mas importante “RECHAZO PSICO-SOCIAL”, los niños al crear grupos sociales por afinidad, automáticamente apartan ,excluyen y en algunos casos denigran de quienes en cierta forma son diferentes a ellos, entendiéndose esta como una conducta de supervivencia humana, así mismo estas aparatos o calzados se traducen en escaso rendimiento físico ,  muy importante a la hora de realizar juegos en los niños, como consecuencia a estas serie de conductas se pudiese producir una baja autoestima en estos chicos.


2.      RETARDO EN LOS DIAGNOSTICOS, si bien hemos mencionado que las variantes normales del desarrollo no merecen tratamiento, una vez que el cirujano ortopedista identifica la falta de corrección espontánea de estas, a edades precisas por cada variante se deben realizar procedimientos quirúrgicos, que realizados en el momento oportuno implican cirugías mas sencillas y con menor riesgos que realizadas en edades mas avanzadas cuando ya se conviertan en verdaderas deformidades. Las botas y los aparatos retardan estos diagnósticos con la falsa promesa de correcciones milagrosas o engañosas.


3.      FALTA DE DESARROLLO Y ESTIMULO MUSCULAR, estos calzados mal llamados ortopédicos rompen con los principios físicos del desarrollo normal del pie, al ser de suela rígida impide el desarrollo y funcionamiento adecuado de los músculos plantares y surales en especifico el tibial  posterior, en su defecto al marchar con estos calzados el niño no realiza todos los pasos de la biomecánica del pie  (talón – planta - punta) llevando a atrofia muscular y acentuando el pie plano. Mas grave aun es el hecho de engañar a los padres con el uso de soporte en la plantilla para acentuar o desarrollar el arco, esto tan solo inhibe el estimulo natural de carga que genera el caminar sobre la cara medial del pie, enviando al cerebro estímulos inhibitorios de la estimulación muscular de los principales responsables de la formaron del arco plantar.


4.      Vergonzosamente temo pensar que aun exista gente que indique botas o aparatos ortopédicos con FINES DE LUCRO, seria mayor el pecado al hecho de ser indicadas por el total desconocimiento de lo que es el manejo adecuado del desarrollo normal de los miembros inferiores por parte del medico tratante.

5.      Disminuir LA ANSIEDAD DE LOS PADRES; aun existe el galeno que considera que ante tal preocupación del núcleo familiar frente a una variante del desarrollo de los miembros inferiores se debe indicar estos calzados. La mejor forma de disminuir esta preocupación es sin duda la evidencia clínica, para lo cual en la actualidad utilizamos mediciones panorámicas de los miembros inferiores y radiologías seriadas para a través de mediciones realizadas por el propio ortopedista evidenciar objetivamente a las variantes a través del tiempo. El saber explicar y hacerse entender durante la consulta ortopédica permite ganar la confianza de los padres sin la necesidad de gastos innecesarios.

Evidentemente que estamos ante un problema de salud publica, por el mal manejo que se realiza en nuestra región centroccidental de las patologías ortopédicas y mas grave aun de variantes normales del desarrollo de los miembros inferiores que están siendo tratadas, generando grandes cantidades de gastos innecesarios, retrasando diagnósticos y tratamientos oportunos. Nuestra responsabilidad radica en el hecho de crear campañas de educación y actualización medica, crear fuentes de información a pacientes y familiares para que puedan orientar y canalizar sus patologías ortopédicas. Nuestro objetivo ofrecer una calidad de atención actualizada y velar por el desarrollo ortopédico de nuestros niños.

viernes, 1 de febrero de 2013

INFECCIONES EN MIEMBROS INFERIORES( Osteomielitis-Artritis septica)

INFECCIONES EN ORTOPEDIA INFANTIL

ARTRITIS SÉPTICA 

       Hasta hace algunos años la tasa de mortalidad por esta patología era de 50% , con el advenimiento de los antibióticos esa tasa a descendido considerablemente, pero aun el porcentaje de secuelas a mediano y largo plazo sigue siendo considerablemente importante aun cuando el manejo sea teóricamente el adecuado. la artritis es sin duda la mas importante emergencia quirúrgica en ortopedia infantil, el retrasar el diagnostico para establecer un plan de tratamiento puede marcar la diferencia entre una articulación con secuelas y un desarrollo normal en el niño. Por orden de frecuencia la rodilla y posteriormente la cadera son las dos articulaciones mas afectadas. La forma de infección hematogena es la mas predominante, en la cual procesos infecciosos en zonas distantes del organismo pudiesen a través del torrente sanguíneo inocular bacterias en la  articulacion  
         Los factores predictivos para establecer el diagnostico son en orden de importancia : fiebre, dolor con limitación funcional de la articulación y posición antialgica, leucocitosis , reactantes de fase aguda elevados VSG - PCR y el análisis del liquido sinovial. En la actualidad se considera el cultivo del liquido sinovial de valor mas evolutivo que diagnostico, ya que aun con cultivo negativo no se debe descartar el diagnostico. la artrocentesis bajo sedaciòn permitirá la evaluacion observacional del liquido sinovial y determinara la realización del resto del plan ahora con fines terapéuticos.
       El plan de tratamiento una vez hecho el diagnostico debe obligatoriamente incluir artrotomia evacuadora y limpieza quirurgica (la administración de antibiótico endovenoso debe comenzar ante la mas mínima sospecha). Las secuelas pueden aparecer a mediano y largo plazo, siendo a mediano plazo las contracturas en flexion las mas comunes, las artrosis y las necrosis avasculares las que aparecerán a mas largo plazo.

DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA

DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA

         La incidencia de esta patología en Venezuela es de aproximadamente 3,98 por cada 1000 recien nacidos vivos, por lo cual representa un motivo de consulta frecuente. El perinatologo o pediatra por lo general es quien inicialmente tiene la sospecha clínica ante un niño con asimetría de pliegues glúteos o inguinales,limitacion para la abducción de la cadera, discrepancia de miembros inferiores e inestabilidad de la cadera ante la evaluacion clínica, de aquí radica el hecho de que el pediatra debe estar bien documentado sobre esta patología para que sea detectada a tiempo. El estudio de rayos x en proyección AP permitirá realizar el diagnostico, para lo cual su medico especialista a través de mediciones de forma objetiva debe realizar el diagnostico y evaluar la evolucion . Según la conformación del acetábulo (cuantificable a través del índice acetabular) se puede evaluar la evolucion y la efectividad del tratamiento que se escoja en cada caso . En aquellos casos leves algunas medidas ortopédicas como el uso del doble pañal o dispositivos de abducción de la cadera permitirán que el acetábulo se desarrolle a una configuración normal durante los primeros meses de vida.(continuara)

viernes, 25 de enero de 2013

RECONSTRUCCION OSEA DE MIEMBROS INFERIORES

RECONSTRUCCIÓN OSEA DE MIEMBROS INFERIORES
( OSTEOGENESIS POR DISTRACCIÓN)
 
La distracción osteogénica (DO) implica el estiramiento mecánico de una osteotomía de baja energía para alentar a la formación de hueso nuevo en el vacío creado entre fragmentos óseos gradualmente distraídos.
 
 
 
 
“La tracción gradual sobre los tejidos vivos crea un estrés que puede estimular y mantener la regeneración y el crecimiento activo de ciertas estructuras tisulares. Los tejidos sometidos a una tracción lenta y constante son activados metabólicamente, un fenómeno caracterizado por la estimulación de las funciones celulares tanto proliferativas como sintéticas. Estos procesos regenerativos dependen de una adecuada vascularización y del efecto estimulante del apoyo de peso”
         Bajo estos conceptos, en 1989 Garill Ilizarov, estableció las bases del tratamiento reconstructivo en miembros inferiores, solucionando grandes problemas en ortopedia como son los defectos óseos. La osteogenesis por distracción o Distracción osteogenica permite en pocas palabras la formación de hueso nuevo aun ante grandes defectos, sin duda que es una de las herramientas mas importante con las que contamos en la actualidad. De este concepto aparecen varios términos dependiendo del tipo de técnica utilizada: ALARGAMIENTO OSEO y TRANSPORTE OSEO. El uso de uno u otro método dependerán de las consideraciones que el ortopedista establesca según la conveniencia del caso a resolver. Estas tecnicas  son aplicadas a través de sistemas de fijación externas como son los MULTIPLANARES DE ILIZAROV, ORTHOFIX O DISTRACTORES.La duda mas grande que tienen la mayoría de los pacientes es con respecto a la estabilidad que estos sistemas presenta y la posibilidad de deambular, con respecto a esto una de las premisas de la osteogenesis por distracción es la trasmisión de carga al miembro inferiores, aun existiendo un a gran defecto oseo el deambular y permitir una carga de peso controlada induce a la captación osea por parte del organismo permitiendo una formacion osea adecuada, por eso se debe concientizar y entrenar al paciente a la deambulacion desde el momento en el cual mejora la inflamación post operatoria ( desde el día uno hasta maximo tres semanas), así mismo la deambulacion y la movilidad articular permitirán mejorar el flujo sanguíneo y con el mismo el suministro metabolico del área afecta, dando mejores resultados. La velocidad del alargamiento deberá ser de 1 mm diario permitiendo al tejido oseo y blando circundante estirar sin complicaciones , pudiendo ser disminuida en caso de dolor y ausencia de callo oseo. Otro fundamento técnico importante es la osteotomía la cual debe ser realizada con equipo de baja energía, conservando la vascularidad e integridad de las estructuras alrededor de las mismas por tal motivo las tecnicas percutaneas son las mas indicadas. Por ultimo la ubicación  de las osteotomías deben ser metafisiarias por su gran capacidad osteogenica.  
 
TRANSPORTE OSEO
 
El Transporte de hueso, implica el transporte de un fragmento de hueso a través de un defecto óseo intercalar con formación de hueso nuevo, se utilizó para rescatar muchas extremidades que de lo contrario habría sido amputados debido a la no Unión, osteomielitis o pérdida de hueso segmentaría extensa.
 
Consideraciones:
El hueso ha ser transportado debe recibir un buen aporte vascular
Se debe utilizar de preferencia en defectos óseos mayores 4 cm
Perdidas oseas traumáticas en las cuales no se pueda realizar acortamientos agudos
 
ALARGAMIENTO OSEO